自治区医疗保障局　财政厅　卫生健康委关于新型冠状病毒感染实施“乙类乙管”后医保相关政策优化调整的通知

宁医保发〔2023〕8号

各市县（区）医疗保障局、财政局、卫生健康委（局）、宁东管委会社会事务管理局：

为贯彻落实党中央、国务院决策部署和自治区党委政府统一安排，围绕“保健康、防重症”的工作目标，依据国务院新型冠状病毒感染疫情联防联控机制《关于对新型冠状病毒感染实施“乙类乙管”的总体方案》和国家医保局、财政部、国家卫生健康委、国家疾控局《关于实施“乙类乙管”后优化新型冠状病毒感染患者治疗费用医疗保障相关政策的通知》（医保发〔2023〕1号）的规定精神，为确保人民群众平稳度过感染高峰期，经自治区医保局、财政厅、卫生健康委研究，决定对新型冠状病毒感染疫情医疗保障相关政策进行优化调整，现将有关工作通知如下。

一、新型冠状病毒感染患者医疗费用保障

（一）进一步完善住院治疗费用保障。

新型冠状病毒感染患者在所有收治医疗机构发生的，符合卫生健康部门制定的新型冠状病毒感染诊疗方案的住院医疗费用，执行前期费用保障政策，由基本医保、大病保险、医疗救助等按规定支付后，个人负担部分由财政给予补助。住院治疗应由财政负担的所需资金由地方财政先行支付，中央财政按实际发生费用的60％予以补助，地方负担部分按公立医疗机构的行政隶属关系、民营医疗机构按属地原则，分别由同级财政部门给予补助。自治区卫生健康部门要指导各医疗卫生机构严格按照国家相关规定和新型冠状病毒感染诊疗方案做好新型冠状病毒感染患者认定工作，确保新型冠状病毒感染患者住院医疗费用符合国家有关部委规定要求。对主要诊断为“新型冠状病毒肺炎”（ICD10代码U07.100x001）、“新型冠状病毒感染”（ICD10代码U07.100x002）、“病毒性肺炎”（ICD10代码J12.900）合并次要诊断“新型冠状病毒感染”（ICD10代码U07.100x002）的住院病例，实行按项目付费，可暂不按DRG／DIP模式付费。该政策以患者入院时间计算，先行执行至2023年3月31日。

（二）专项保障门急诊治疗费用。

为保证新型冠状病毒感染参保患者在感染早期能够及时获得药品等医疗服务，实施专项保障提高门急诊参保患者在基层医疗机构治疗新型冠状病毒感染的报销水平。进一步加大医保对农村地区，城市社区等基层医疗机构（二级及以下医疗机构）倾斜支持力度，鼓励基层医疗机构（二级及以下医疗机构）配足医保药品目录内（含自治区临时增补）的新型冠状病毒感染治疗药品。参保患者在二级及以下医保定点医疗机构发生的与新型冠状病毒感染救治有关的医保目录范围内门急诊费用，不设起付线和封顶线，报销比例为70％。相关报销费用与年度正常医保支付限额不合并计算，先行执行至2023年3月31日。

二、进一步扩大患者用药需求保障

为适应当前疫情形势，满足患者用药需求，临时扩大医保药品目录。现行版国家医保药品目录有治疗发热、咳嗽等新型冠状病毒感染症状的药品、新型冠状病毒感染诊疗方案内包含的新型冠状病毒感染治疗药品和我区新型冠状病毒防治用药推荐目录药品实行医保临时支付政策。新型冠状病毒感染治疗诊疗项目和医用耗材按照自治区医保诊疗目录和医用耗材目录进行报销，先行执行至2023年3月31日。

三、做好“互联网＋”医保服务

为保证新型冠状病毒感染患者能够得到及时治疗，要做好“互联网＋”医保服务，助力新型冠状病毒感染患者在线诊疗。对于行业部门准许针对新型冠状病毒感染开放的互联网首诊服务，出现新型冠状病毒感染相关症状、符合《新型冠状病毒感染者居家治疗指南》的患者提供医保移动支付结算服务，自治区医保部门对互联网首诊服务项目确定价格为6元／次。新型冠状病毒感染相关症状复诊服务，仍按现行互联网复诊报销政策执行。

四、进一步完善价格和采购工作

根据《国家新型冠状病毒感染治疗药品价格形成指引》的规定，自治区医保部门进一步具体落实价格形成有关工作，继续做好新型冠状病毒感染患者治疗所需药品等价格谈判或磋商、集中采购、挂网采购、备案采购、价格监测等工作，降低新型冠状病毒感染患者救治成本。自治区医保部门将结合各地医保基金运行实际，统筹推进政策落实，科学确定保障范围和水平，既合理减轻群众负担，又确保医保基金安全可持续。在此基础上，医保基金确出现收不抵支的统筹地区，可由统筹地区财政给予适当补助，适时推动自治区内基金调剂。

五、进一步优化医保管理服务

各地医保经办机构要优化医保经办流程，提供便捷医保服务，继续做好医保便民服务，落实长期处方医保支付政策，实施医保经办工作常规事项网上办、紧急事项及时办，特殊事项便民办、非急事项延期办、消除隐患放心办。根据需要与当地卫健部门确定的具有新型冠状病毒感染治疗能力的非医保定点医疗机构签订临时新型冠状病毒感染治疗医保服务协议。经办机构可根据实际情况，预付部分资金，减轻医疗机构垫付压力。指导各类医疗机构做好新型冠状病毒感染相关诊断、结算等信息采集和上传，医保费用结算等工作。

各地要充分发挥经办力量，推进服务下沉，要在做好参保宣传动员等经办服务的同时，配合相关部门做好农村地区、城市社区健康宣传工作，普及疫情防控知识，提高群众自我防范意识，切实做到医保经办管理不放松、医保经办服务不间断。

自治区医保局将按照国家有关要求在医保信息平台为定点医疗机构统一增加“新型冠状病毒感染门诊”的医疗服务类别，及时对国家医保局每日对新型冠状病毒感染治疗相关药品赋码的推送应用更新。加快推动医保电子凭证、移动支付、服务网厅等深化应用，支持互联网医院接入医保移动支付。

各级医保部门要建立健全基本医疗保险基金风险预警机制。加强对就诊人次、结算费用等情况的监测，重点做好门诊费用、住院费用、重症患者救治费用等情况的监测分析，加强对异常波动数据的研判和预警。自治区医保部门将对疫情影响较大的统筹地区深入分析基金收支形势，确保基金运行安全。

六、持续加大部门协调联动

根据国家和自治区对新型冠状病毒感染实施“乙类乙管”的安排部署，各相关部门要提高政治站位，加强协调联动，切实履行职责，积极稳妥推进，确保政策落地见效。医保部门负责相关费用的审核、结算工作，加强基金监管；财政部门负责及时拨付地方配套补助资金；卫生健康部门负责指导医疗机构做好新型冠状病毒感染患者的认定、信息登记与上传工作，卫生健康部门所属的疾控部门负责新型冠状病毒感染患者的信息、数据上传工作。

本通知事项自新型冠状病毒感染实施“乙类乙管”之日起施行。

                                            自治区医疗保障局

                                            自治区财政厅

                                            自治区卫生健康委员会

                                              2023年1月8日

（此件公开发布）

《自治区医疗保障局　财政厅　卫生健康委关于新型冠状病毒感染实施“乙类乙管”后医保相关政策优化调整的通知》政策解读

为贯彻落实党中央、国务院决策部署和自治区党委政府统一安排，围绕“保健康、防重症”的工作目标，依据国务院新型冠状病毒感染疫情联防联控机制《关于对新型冠状病毒感染实施“乙类乙管”的总体方案》和国家医保局、财政部、国家卫生健康委、国家疾控局《关于实施“乙类乙管”后优化新型冠状病毒感染患者治疗费用医疗保障相关政策的通知》（医保发〔2023〕1号）的规定精神，为确保人民群众平稳度过感染高峰期，经自治区医保局、财政厅、卫生健康委研究，决定对新型冠状病毒感染疫情医疗保障相关政策进行优化调整，现将主要内容解读如下。

一、关于新冠患者住院治疗费用保障

为保障新冠患者不因住院费用问题影响治疗，文件规定新型冠状病毒感染患者在所有收治医疗机构发生的，符合卫生健康部门制定的新型冠状病毒感染诊疗方案的住院医疗费用，执行前期费用保障政策，由基本医保、大病保险、医疗救助等按规定支付后，个人负担部分由财政给予补助。住院治疗应由财政负担的所需资金由地方财政先行支付，中央财政按实际发生费用的60％予以补助，地方负担部分按公立医疗机构的行政隶属关系、民营医疗机构按属地原则，分别由同级财政部门给予补助。自治区卫生健康部门要指导各医疗卫生机构严格按照国家相关规定和新型冠状病毒感染诊疗方案做好新型冠状病毒感染患者认定工作，确保新型冠状病毒感染患者住院医疗费用符合国家有关部委规定要求。对主要诊断为“新型冠状病毒肺炎”（ICD10代码U07.100x001）、“新型冠状病毒感染”（ICD10代码U07.100x002）、“病毒性肺炎”（ICD10代码J12.900）合并次要诊断“新型冠状病毒感染”（ICD10代码U07.100x002）的住院病例，实行按项目付费，可暂不按DRG／DIP模式付费。该政策以患者入院时间计算，先行执行至2023年3月31日。

二、关于新冠患者门急诊治疗费用保障

为保证新冠患者在感染早期能够及时获得医疗服务，文件要求实施专项保障提高门急诊患者在基层医保定点医疗机构（二级及以下医疗机构）治疗新冠的报销水平。进一步加大医保对农村地区，城市社区等基层医疗机构（二级及以下医疗机构）倾斜支持力度，鼓励基层医疗机构（二级及以下医疗机构）配足医保药品目录内（含自治区临时增补）的新型冠状病毒感染治疗药品。参保患者在二级及以下医保定点医疗机构发生的与新型冠状病毒感染救治有关的医保目录范围内门急诊费用，不设起付线和封顶线，报销比例为70％。相关报销费用与年度正常医保支付限额不合并计算，先行执行至2023年3月31日。

三、关于新冠患者用药保障

为适应当前疫情形势，满足患者用药需求，临时扩大医保药品目录。现行版国家医保药品目录有治疗发热、咳嗽等新型冠状病毒感染症状的药品、新型冠状病毒感染诊疗方案内包含的新型冠状病毒治疗药品和我区新型冠状病毒防治用药推荐目录药品实行医保临时支付政策。新型冠状病毒感染治疗诊疗项目和医用耗材按照自治区医保诊疗目录和医用耗材目录进行报销，先行执行至2023年3月31日。

四、关于新冠患者在线诊疗

为保证新型冠状病毒感染患者能够得到及时治疗，文件要求做好“互联网＋”医保服务，助力新型冠状病毒感染患者在线诊疗。对于行业部门准许针对新型冠状病毒感染开放的互联网首诊服务，对出现新型冠状病毒感染相关症状、符合《新型冠状病毒感染者居家治疗指南》的患者提供医保移动支付结算服务，自治区医保部门对互联网首诊服务项目确定价格为6元／次。新型冠状病毒感染相关症状复诊服务，仍按现行互联网复诊报销政策执行。

五、关于降低新冠治疗费用提升医疗保障能力

文件要求继续做好新型冠状病毒感染患者治疗所需药品等价格谈判或磋商、集中采购、挂网采购、备案采购、价格监测等工作，降低新型冠状病毒感染患者救治成本。自治区医保部门将结合各地医保基金运行实际，统筹推进政策落实，科学确定保障范围和水平，既合理减轻群众负担，又确保医保基金安全可持续。在此基础上，医保基金确出现收不抵支的统筹地区，可由统筹地区财政给予适当补助，适时推动自治区内基金调剂。

六、关于医保经办服务管理

文件要求优化医保经办流程，提供便捷医保服务，继续做好医保便民服务，落实长期处方医保支付政策，实施医保经办工作常规事项网上办、紧急事项及时办，特殊事项便民办、非急事项延期办、消除隐患放心办。根据需要与当地卫健部门确定的具有新型冠状病毒感染治疗能力的非医保定点医疗机构签订临时新型冠状病毒感染治疗医保服务协议。经办机构可根据实际情况，预付部分资金，减轻医疗机构垫付压力。指导各类医疗机构做好新型冠状病毒感染相关诊断、结算等信息采集和上传，医保费用结算等工作。加快推动医保电子凭证、移动支付、服务网厅等深化应用，支持互联网医院接入医保移动支付。

七、关于持续加大部门协调联动

文件要求要充分认识国家和自治区新型冠状病毒感染实施“乙类乙管”的重要意义，各相关部门要提高政治站位，加强协调联动，切实履行职责，积极稳妥推进，确保政策落地见效。医保部门负责相关费用的审核、结算工作，加强基金监管；财政部门负责及时拨付地方配套补助资金；卫生健康部门负责指导医疗机构做好新型冠状病毒感染患者的认定、信息登记和上传工作，卫生健康部门所属的疾控部门负责新型冠状病毒感染患者的信息、数据上传工作。加强协调联动，确保不折不扣将党中央、国务院决策部署和自治区党委、政府统一安排落实到位。